عضویت بیماران

فرم ثبت نام بیماران(اعضا) انجمن حمایت از مبتلایان به دیستروفی ایران

مشخصات

نام(*)

ورودی نامعتبر است.

نام خانوادگی(*)

ورودی نامعتبر

کد ملی(*)

ورودی نامعتبر

تاریخ تولد(*)

ورودی نامعتبر

تلفن ثابت(*)

ورودی نامعتبر

تلفن همراه(*)

ورودی نامعتبر

شهر(*)

ورودی نامعتبر

آدرس(*)

ورودی نامعتبر

تعداد برادران(*)

ورودی نامعتبر

تعداد خواهران(*)

ورودی نامعتبر

نوع بیماری

ورودی نامعتبر

پزشک معالج

ورودی نامعتبر

آزمایش ژنتیک(*)

ورودی نامعتبر

نوع آزمایش ژنتیک انجام شده

ورودی نامعتبر

آزمایش ژنتیک بدون جواب

ورودی نامعتبر

تعداد مبتلایان به دیستروفی در خانواده(*)

ورودی نامعتبر

تعداد خواهران مبتلا به بیماری دیستروفی در خانواده(*)

ورودی نامعتبر

تعداد برادران مبتلا به بیماری دیستروفی در خانواده(*)

ورودی نامعتبر

نسبت فامیلی پدر و مادر(*)

ورودی نامعتبر

نوع نسبت فامیلی پدر و مادر

ورودی نامعتبر

وضعیت فیزیکی بیمار

ورودی نامعتبر

میزان تحصیلات بیمار

ورودی نامعتبر

سرپرست خانواده

ورودی نامعتبر

در صورتی که مادر سرپرست خانواده است، دلیل نبودن پدر ذکر گرذد

ورودی نامعتبر

وضعیت تحصیلی سرپرست خانواده

ورودی نامعتبر

شغل سرپرست خانوار

ورودی نامعتبر

سن تشخیص بیماری

ورودی نامعتبر

وضعیت مسکن

ورودی نامعتبر

آیا بیماری دیستروفی در فامیل(بجز خواهر و برادر) وجود دارد؟(*)

ورودی نامعتبر

در صورتی که بیماری در فامیل وجود دارد، نسبت آن ذکر گردد

ورودی نامعتبر

تعداد دفعات بستری شدن در ICU

ورودی نامعتبر

نوع بیمه درمانی(*)

Invalid Input

عضو بهزیستی

ورودی نامعتبر

فرم ثبت نام بیماران

Main Menu