صفحه اصلی
معرفی انجمن
درباره انجمن
چارت سازمانی
فعالیتهای انجمن
گزارشات مالی
حامیان انجمن
سفیران انجمن
آئیننامه مالی
آئیننامه داخلی
عضویت
عضویت بیماران
عضویت همیاران
آموزش
کاردرمانی
انگیزشی
پزشکی
کتابخانه و مقالات
SMA
گالری
نمایشگاه انجمن
پرسشهای متداول
تماس با ما
نظرسنجی
راههای ارتباطی
فرم ثبت نام بیماران
فرم ثبت نام بیماران(اعضا) انجمن حمایت از مبتلایان به دیستروفی ایران
مشخصات
نام
(*)
ورودی نامعتبر است.
نام خانوادگی
(*)
ورودی نامعتبر
کد ملی
(*)
ورودی نامعتبر
تاریخ تولد
(*)
ورودی نامعتبر
تلفن ثابت
(*)
ورودی نامعتبر
تلفن همراه
(*)
ورودی نامعتبر
شهر
(*)
ورودی نامعتبر
آدرس
(*)
ورودی نامعتبر
تعداد برادران
(*)
ورودی نامعتبر
تعداد خواهران
(*)
ورودی نامعتبر
نوع بیماری
تشخیص اولیه داده نشده
دوشن
بکر
لیمب گردل
FSHD
SMA
میوتونیک
CMD
سایر موارد
ورودی نامعتبر
پزشک معالج
ورودی نامعتبر
آزمایش ژنتیک
(*)
دارد
ندارد
ورودی نامعتبر
نوع آزمایش ژنتیک انجام شده
ورودی نامعتبر
آزمایش ژنتیک بدون جواب
ورودی نامعتبر
تعداد مبتلایان به دیستروفی در خانواده
(*)
ورودی نامعتبر
تعداد خواهران مبتلا به بیماری دیستروفی در خانواده
(*)
ورودی نامعتبر
تعداد برادران مبتلا به بیماری دیستروفی در خانواده
(*)
ورودی نامعتبر
نسبت فامیلی پدر و مادر
(*)
نسبت فامیلی دارد
نسبت فامیلی ندارد
ورودی نامعتبر
نوع نسبت فامیلی پدر و مادر
ورودی نامعتبر
وضعیت فیزیکی بیمار
دارای توانایی راه رفتن
عدم توانایی در راه رفتن
با کمک راه می رود
ورودی نامعتبر
میزان تحصیلات بیمار
زیر 7 سال
در حال تحصیل
ترک تحصیل
ابتدایی
دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
ورودی نامعتبر
سرپرست خانواده
پدر
مادر
ورودی نامعتبر
در صورتی که مادر سرپرست خانواده است، دلیل نبودن پدر ذکر گرذد
ورودی نامعتبر
وضعیت تحصیلی سرپرست خانواده
ورودی نامعتبر
شغل سرپرست خانوار
ورودی نامعتبر
سن تشخیص بیماری
ورودی نامعتبر
وضعیت مسکن
استجاری
شخصی
ورودی نامعتبر
آیا بیماری دیستروفی در فامیل(بجز خواهر و برادر) وجود دارد؟
(*)
بله
خیر
ورودی نامعتبر
در صورتی که بیماری در فامیل وجود دارد، نسبت آن ذکر گردد
ورودی نامعتبر
تعداد دفعات بستری شدن در ICU
ورودی نامعتبر
نوع بیمه درمانی
(*)
تأمین اجتماعی
خدمات درمانی
بیمه سلامت
نیروهای مسلح
سایر موارد
بیمه ندارد
Invalid Input
عضو بهزیستی
هست
نیست
ورودی نامعتبر
وسایل کمک درمانی و نیازمندی‌ها
وسیله کمکی مورد استفاده
ویلچر
واکر
بالابر
نیازی ندارد
ورودی نامعتبر
وسیله تنفسی مورد استفاده
اکسیژن ساز
ونتیلاتور
Bi Pap
C-Pap
کاف اسیست(کمک سرفه)
پالس اکسیمتر
نیازی ندارد
Invalid Input
داروهای مصرفی بیمار
دفلازاکورت(کلکورت)
کو کیو 10(Co-Q 10)
ال کارنتین
آیدبنون
پردنیزولون
کاپتوپریل
آتنولول
متورال
Invalid Input
نیازمندیهای بیمار
ویلچر برقی
ویلچر معمولی
عصا
ویلچر حمام
بالابر
واکر
اسپلینت شبانه
اکسیژن ساز
C-PAP
Bi PAP
ونتیلاتور
کاف اسیست
ساکشن
پالس اکسیمتر
بریس
تخت
تشک مواج
آزمایش ژنتیک
کاردرمانی
داروهای کمکی
سایر موارد
Invalid Input
بارگذاری فایل‌های لازم
بارگذاری عکس بیمار
(*)
ورودی نامعتبر
بارگذاری عکس صفحه اول شناسنامه
(*)
ورودی نامعتبر
بارگذاری عکس کارت ملی
(*)
ورودی نامعتبر
آزمایش ژنتیک
ورودی نامعتبر
آزمایش CPK
ورودی نامعتبر
نمونه برداری
ورودی نامعتبر
گواهی پزشکی
(*)
ورودی نامعتبر
نوار عصب و عضله
ورودی نامعتبر
متن زیر را وارد کنید
(*)
بازنشانی
ورودی نامعتبر
ارسال
Main Menu
صفحه اصلی
معرفی انجمن
درباره انجمن
چارت سازمانی
فعالیتهای انجمن
گزارشات مالی
حامیان انجمن
سفیران انجمن
آئیننامه مالی
آئیننامه داخلی
عضویت
عضویت بیماران
عضویت همیاران
آموزش
کاردرمانی
انگیزشی
پزشکی
کتابخانه و مقالات
SMA
گالری
نمایشگاه انجمن
پرسشهای متداول
تماس با ما
نظرسنجی
راههای ارتباطی
